Stageformulier

Naam

Voornaam

Straatnaam en nr.

Postcode en woonplaats

Telefoonnr.

E-mailadres

Geboortedatum

Opleiding (geef aan welke opleiding je volgt en in welk jaar je nu zit)

School

Naam stagebegeleider (school)

Telefoonnr. stagebegeleider

Waar en wanneer wil je stage lopen (i.f.v. je opleiding en opleidingsniveau)

Zorgkundige

Verpleegkundige

Animatie

Ergo/kiné

Opnamedienst

Keuken

Logistiek en schoonmaak

Andere (vul hieronder in)

Indien je bij de vorige vraag 'Andere' hebt aangeduid, gelieve dit hier toe te lichten.

Stageperiode van

tot

Aantal uren stage

Mogelijkheid stage tijdens schoolvakanties

Ja

Nee

Mogelijkheid stage tijdens weekends (niet van toepassing voor animatie/ergo/kiné/opnamedienst/andere)

Ja

Nee

Motivatie tot aanvraag stageplaats binnen ons WZC

Vrijheid 100
2370 Arendonk
014 63 97 30
info@wzga.be
Wzga op facebook

erkenningsnummer PE 1498 en VZB 389

WZGA vzw maatschappelijke zetel • Vrijheid 100, 2370 Arendonk • RPR Antwerpen – afdeling Turnhout • KBO 0696.665.975 • BTW BE0696.665.975